Interview du Docteur Dominique SOMME
07 août 2007

Le modèle PRISMA de prise en charge du grand âge

1. Quelle est l’origine du modèle PRISMA au Québec ?

Au début des années 90, a été fait le constat suivant : on institutionnalise trop au Québec. Ce diagnostic fut partagé par les professionnels de santé de manière générale, les pouvoirs publics, les gestionnaires de services, par les personnes âgées elle-même. A partir de cette observation, dans toutes les sous provinces du Québec, des solutions originales ont été cherchées. Dans une région située au centre du Québec, la région des Bois Francs, le projet proposé reposait sur une modification en profondeur du système d'aide en allant vers une plus grande intégration et en offrant un nouveau service: la gestion de cas.

Pendant 18 mois, la résistance aux changements se fit sentir. Néanmoins, il y a une pression pour commencer à faire quelque chose. Le modèle Bois Francs est créé. Associé à la mise en œuvre de ce modèle, un projet de recherche mené par le Docteur Lucie BONIN et le Docteur André TOURIGNY a pour objectif d’étudier les impacts du changement de l’offre de soins. L’impact est assez impressionnant au point que le rapport produit par le groupe de recherche est diffusé considérablement. : la politique globale de l’Estrie, en 1996, région située au sud des Bois Francs, s’approprie ce modèle. Cependant, sur le terrain, on se demande comment va-t-on faire ? Qu’est-ce que ce modèle Bois Francs ? Comment l’appliquer à l’échelle d’une région ?

Le Professeur Réjean HEBERT transcrit alors le modèle des Bois Francs en un modèle relativement plus simple, le modèle PRISMA. Il s’interroge à partir de l’analyse du modèle des Bois Francs et d’une revue de la littérature sur les « ingrédients » indispensables de l’intégration et en trouve six :
- la concertation,
- un guichet unique d’accès : un endroit où toutes les demandes convergent pour être traitées de la même façon,
- des gestionnaires de cas : des professionnels qui suivent les personnes tout au long du parcours de vie quel que soit l’endroit où elles sont situées en fonction de l’évolution de leurs besoins,
- un outil d’évaluation standardisé, validé,
- l’utilisation de PSI (Plan de service individualisé) : moyen de planifier les services en fonction des besoins de la personne et non pas seulement en fonction des ressources disponibles,
- un système d’information qui permette l’échange d’informations rapides et adaptées aux besoins des personnes.

Le Professeur Réjean HEBERT va plus loin et souhaite savoir dans quelles mesures il est possible de mesurer l’implantation réelle du dispositif, d’améliorer les éléments clés et de mesurer l’impact populationnel. Il cherche des financements et monte une étude comparative entre trois sites en Estrie et trois autres sites dans la région de Québec où il n’y a pas à l’époque de politiques allant vers l’intégration. Le délai de mise en route est long et l’étude PRISMA est prolongée pour obtenir des résultats intéressants et valides sur le plan scientifique. Ce qui a sauvé l’expérience PRISMA c’est d’avoir penser à mesurer l’implantation, le degré d’intégration nécessaire pour obtenir un effet en termes de santé public.
 

2. Quels sont les bénéfices attendus de l’intégration pour les personnes âgées et leur entourage ?

Pour les personnes âgées elles-mêmes
Elles vivent en l’absence d’intégration beaucoup de rupture de continuité. Cela se manifeste par le fait qu’elles soient en lien avec de multiples personnes et ont l’impression que ce n’est jamais la bonne. On n’arrive pas à comprendre la logique globale que peut avoir tout cela d’autant plus que la formation professionnelle des personnes qui interviennent est similaire. Il y a des problèmes de prérogatives. Ceci est probablem ent une des causes qui expliquent que les personnes âgées n’ont pas actuellement des soins optimaux

Pour les aidants
Il s’agit un peu du même vécu sauf que ce n’est pas eux qui le vivent pour la personne.

Il y a également un autre niveau, celui de l’intérêt que cela pourrait avoir pour le système de soins et d’aide aux personnes.

On touche à plusieurs défis :

- le défi démographique : On sait que l’espérance de vie sans handicap lourd progresse plus vite que l’espérance de vie. Si l’on regarde plus attentivement les courbes démographiques on voit par contre que l’espérance de vie en bonne santé a une évolution beaucoup plus chaotique. Cela tend à créditer l’hypothèse de l’équilibre dynamique : possiblement il y aurait plus de gens malades mais moins seraient sévèrement malades. Donc cela aurait moins d’impact sur le handicap lourd mais plus sur leur fragilité globale.

- L’enjeu démographique des professionnels est aussi important. Les infirmières, les acteurs sociaux sont des professions qui vieillissement également. Un autre problème est que le nombre d’aidants est insuffisant, il y a une baisse du ratio personnes à aider / aidants. Cela pose le problème de la préservation de leur santé. On ne peut plus se permettre à très long terme un système aussi fragmenté que celui qui est actuellement le nôtre.

- La multiplication des coordinations : jusqu’à un certain point aujourd’hui, il y a trop de coordinations. Il y a les CLIC, les réseaux, les SSIAD, le médecin traitant, l’équipe médicale de l’APA, etc. Qui doit coordonner dans tous ces coordinateurs ? Le système actuellement aurait tendance à trouver une solution par l’ajout d’une supra coordination plutôt que par la mise en cohésion des coordinations. C’est un enjeu à bien négocier.

- Le système à des enjeux autour de l’utilisation inappropriée des ressources coûteuses : on recherche toujours à éviter des hospitalisations en urgence ou inappropriées. Peut-être qu’une petite part de ces grosses dépenses est évitable par un meilleur accès à des ressources moins coûteuses et plus adaptées aux besoins de la personne.

- Un autre enjeu est l’arrivée en aide aux médecins traitants : remettre le médecin traitant à la place qui est la sienne celle du clinicien et du chef d’orchestre des soins de façon à ce qu’il soit un peu déchargé des différents rôles qui ont tendance à peser sur son travail (exemple : l’organisation d’un système de maintien d’aide  à domicile : le médecin n’est pas forcément le plus compétent pour l’organiser. La plupart des médecins ne se sentent pas former pour ou capable de le faire ni en termes de connaissances ni en termes de moyens temporels ou économiques)
 

3. Qu'est-ce que le plan de services individualisé et comment a-t-il été élaboré ?

Au moment de mon départ au Québec, pour une année, invité par le Professeur Réjean HEBERT d’une part, et, d’autre part, financé par le Ministère des Affaires Etrangères (bourse Lavoisier) et l’Assistance publique des hôpitaux de Paris, mon travail devait porter sur les plans de services individualisés et donc la qualité de la  prise en charge des personnes âgées dans un réseau intégré. Le PSI est né du courant de la désinstitutionalisation des déficiences intellectuelles, physiques et de la santé mentale. La logique globale est de faire correspondre les services à domicile avec le projet de vie de la personne. C’est une démarche sans outil. Quand les québécois ont commencé le projet PRISMA  la philosophie du PSI était la philosophie de la gestion de cas. Mais on manquait d’outils. Ils ont utilisé un formulaire qui existait dans le réseau de la santé qui s’appelait « un plan d’intervention et d’allocation de services » qui était issu des plans de soins infirmiers. Globalement, les professionnels n’ont pas été très satisfaits. Ce que j’ai pu remarquer c’est que les professionnels adhéraient à la démarche mais ils ne savaient comment le traduire ni dans un document ni dans un dossier. Ce n’est pas toujours simple de partir des besoins de la personne pour planifier, c’est beaucoup plus simple de partir des ressources disponibles.
Il y a forcément des clivages, des besoins non couverts mais cela permet de mettre en lumière les besoins prioritaires. Le PSI doit être un outil qui permet de faire de la planification plus individualisé et plus pertinente.

J’ai ainsi rejoins au Québec un groupe de travail mandaté par le Ministère de la Santé et des Affaires Sociales travaillant sur les outils de planification. Le programme PRISMA et mes travaux dans ce programme ont modifié les exigences vis-à-vis des gestionnaires de cas en termes de planification.

4. Pourquoi avoir monté PRISMA en France ?

Mon retour en France a coïncidé avec un intérêt grandissant pour l’intégration dans les politiques publiques (Rapport de la cour des comptes sur les personnes âgées, Office parlementaire d’évaluation des politiques de santé sur la maladie d’ALZHEIMER, etc.) J’arrivais avec l’expérience de PRISMA et de plus des résultats commençaient à être publiés. Le Ministère de la Santé m’a demandé de m’interroger sur les possibilités de transposer PRISMA en France : l’intérêt que représente le modèle PRISMA pour la France est son caractère flexible. C’est ce qui m’est apparu comme une pierre angulaire du modèle. Les quatre réseaux de santé et de service que j’ai étudiés au Québec étaient très différents et fonctionnaient bien tous les quatre vers l’intégration. S’ils ont été capables d’intégrer cela à leur réalité locale, peut-être que c’était également applicable en France. Il fallait juste réfléchir à ce qu’il faut modifier pour l’appliquer à la réalité française. Il y avait en tout cas intrinsèquement cette flexibilité qui permettait de l’imaginer. J’ai eu l’opportunité de monter un projet à la fois de recherche et un projet opérationnel à échelle humaine. La première question est de savoir si l’on est capable de modifier la structure du système vers l’intégration car en France on est capable d’appeler les choses différemment et de faire pareil. PRISMA France n’est pas une entité et nous n’avons pas cherché à l’être. Nous sommes là pour disparaître.

Composition de l’équipe de PRISMA sous la direction du Pr Olivier SAINT-JEAN :
Dominique SOMME : responsable du projet et investigateur principal
Catherine PERISSET : chef de projet
Laurence LENEVEUT : pilote de projet
Equipe de recherche : Yves COUTURIER (co-investigateur) Hélène TROUVE, Virginie TAPREST-RAEST, Dominique GAGNON, Sébastien CARRIER

3 sites :
- Paris 20ème arrondissement
- Dans la région de Mulhouse en Alsace
- Dans le sud de l’Essonne (site rural)
Les partenaires (CNSA, DGS) s’investissent également. L’intérêt d’avoir associé le ministère est qu’on a pu avoir une légitimité au niveau national. Le ministère a réuni les grands partenaires nationaux (Assurance maladie, Ville de Paris, Mutualité française, AP-HP, CNAM, etc.) pour encourager cette expérimentation.
A travers PRISMA France on cherche à mettre en cohérence les coordinations existences. On veut que le système soit capable de produire les gestionnaires de cas. Nous avons uniquement des financements pour faire de la recherche, pour aider l’innovation mais pas pour payer les gestionnaires de cas.

5. Quels sont les limites de l’implantation du modèle Prisma en France ?

- Il y a des limites qui sont propres à l’intégration en général qui ne sont pas propres à la France. Elles sont liées au fait que l’intégration s’intéresse à faire en sorte que des gens communiquent et aillent jusqu’à la coresponsabilité. Cela se heurte à la diversité des cultures, des réseaux sociaux, des formations professionnelles.
- Il y a des limites propres à l’innovation : innover c’est prendre des risques
- Les limites particulières à la France :
o Le système d’aide à domicile n’est jamais de dimension physique et de dimension sociétale identique au système de soins par rapport au Québec. Il existait au Québec les CLSC (Centres locaux de santé communautaires) crées dans les années 80. Un directeur de CLSC avait le même poids qu’un directeur d’hôpital. En France cela n’existe pas. Au Québec tout est du domaine public alors qu’en France le domaine associatif et libéral sont prédominants dans le système d’aide.
o Le manque de reconnaissance du caractère professionnel des professionnels non médecins qu’il s’agisse du personnel soignant ou des services à domicile. Dans le monde anglo-saxon on est un professionnel si on a un ordre professionnel. Dans le centre de recherche sur le vieillissement à Sherbrooke la Directrice du centre est une diététicienne. C’est inimaginable en France, le Directeur serait forcément un médecin. Ce manque de reconnaissance du caractère professionnel des soins et des services à domicile empêche leur participation en tant que professionnel.
o En France on a un vécu d’échec : or, jusqu’à présent on a fait progresser la coordination par rapport aux années 80. On ne valorise pas assez le travail et le chemin parcouru.

Biographie :

Dominique Somme est Médecin interniste et gériatre. Il est responsable de l’équipe mobile de gériatrie à l’hôpital Européen Georges Pompidou. Il occupe un poste de praticien hospitalier après être parti 1 an au Québec (2003-2004). Il est également responsable d’enseignement à la faculté de médecine de l’université Paris V. Titulaire d’un DEA en système de soins hospitaliers (Université Paris VII), il est actuellement en thèse à l’université de Reims en santé public.

Site français : http://www.longuevieetautonomie.com/s/hegp/1150119881139223.html
http://www.longuevieetautonomie.com/ww/1189769817352908.pdf

PRISMA au Québec : http://www.prismaquebec.ca/