L’Observance du médicament : vrai problème, vraies solutions

Les personnes âgées et leur entourage sont les premières concernées par le phénomène de l’inobservance. La recherche sur ce sujet progresse en France et à l’étranger afin d’en limiter les conséquences y compris sur le plan financier.

« Les meilleurs médicaments ne marchent pas … chez les patients qui ne les prennent pas. » Cette phrase en clin d’œil de l’ancien directeur général de la santé aux Etats-Unis, le Dr KOOP, régulièrement citée dans la presse américaine, résume bien la situation  de l’observance de l’autre côté de l’Atlantique. Dans tous les pays qui ont la chance de mettre les derniers traitements à la disposition de leur population, l’inobservance, le médicament non-consommé ou pris irrégulièrement, voire à double dose, après un oubli de plusieurs jours,  c’est un phénomène courant, le plus souvent ignoré au de-là des cercles restreints des chercheurs.

Les conséquences sont graves : une maladie non-contrôlée, des complications, voire le décès précoce, quand il s’agit d’un SIDA, d’une tuberculose, d’un diabète sévère.. L’Association des pharmaciens américains évalue à 125 000 décès par an les victimes de l’inobservance. Au gachis en vies humaines, se superpose l’absurdité de ces médicaments coûteux qui au lieu de guérir périment dans l’armoire à pharmacie.  Face à la progression des pathologies chroniques et au vieillissement de la population,  il est urgent de prendre conscience de la fréquence de l’inobservance et d’apporter des solutions.

Cette enquête publiée en 2005 par le Wall Street Journal présente les « 12 ( !)  principales raisons de l’inobservance » chez les patients.

1. J’ai oublié de prendre les médicaments : 64 %
2. Je n’avais pas de symptômes / les symptômes avaient disparu : 36 %
3. Je voulais faire des économies : 35 %
4. Je ne pensais que ces médicaments étaient efficaces : 33 %
5. Je ne pensais pas avoir besoin de les prendre : 31 %
6. J’avais des effets indésirables pénibles ou inquiétants : 28 %
7. Les médicaments m’empêchaient de faire ce que je voulais : 25 %
8. Personne ne m’a rappelé le besoin de les prendre, voire de renouveler l’ordonnance : 20 %
9. J’avais du mal à procurer le produit : 20 %
10. Les médicaments avaient mauvais goût ou mauvaise odeur : 19 %
11. J’avais du mal à ouvrir le flacon ou à avaler les pilules :16 %
12. J’étais perdu parmi tous les médicaments que j’avais à prendre : 15 %

L’inobservance est donc multi-factorielle. On retrouve à des degrés divers, une information insuffisante du patient sur la gravité de sa maladie et sur l’importance du traitement, qui conduit à  des réticences devant l’absence de symptômes, un médicament difficile à utiliser, des effets secondaires, une confusion liée au nombre élevé de médicaments, des défauts de mémorisation.

La personne âgée est évidemment une cible privilégiée pour l’inobservance du fait des thérapeutiques multiples et de  sa propre fragilité. L’Institut Karolinskaya, qui désigne chaque année les candidats au Prix Nobel en médecine, s’est intéressé aux quatre questions qui se posent à chaque prise de médicament, afin de connaître l’aptitude des personnes âgés à prendre leur traitement correctement  : savoir quel médicament prendre et en quelle quantité, pourquoi le prendre, être capable de lire l’étiquette, d’ouvrir correctement un conditionnement. Les chercheurs ont interrogé SWEOLD, l’échantillon suédois national représentatif des personnes de 77 ans et plus.  66,3 % des personnes interviewées se révèlent « inaptes» face à l’une ou plusieurs des quatre questions. Un tiers d’entre elles vivent seules et sans aide. 

Que faire ?  Le maître mot, c’est l’accompagnement. Dans notre système de soins, l’initiateur fondamental du processus demeure le médecin prescripteur, tout patient devant sortir du cabinet médical avec une claire compréhension de sa maladie et du traitement qu’il doit suivre. Dans le sillage immédiat du médecin prescripteur, un relais capital et indispensable est assuré par le pharmacien officinal qui doit à son tour, expliquer, rassurer, commenter.

Cela devrait théoriquement suffire, mais la route est longue et les maladies chroniques. Les dialogues avec les professionnels surchargés, sont trop brefs, trop espacés. Au moins dans les maladies chroniques sévères et spécialement chez les sujets âgés, l’accompagnement doit recevoir un renfort important et structuré, par du personnel formé et motivé. Le meilleur exemple est fourni par les centres d’assistance téléphonique staffés de professionnels de santé, le plus souvent infirmiers. Dans ces centres, les opérateurs, en accord avec le médecin traitant, établissent une relation personnnelle avec le patient, pour l’accompagner dans son traitement,  l’interrogent sur ses prises de médicament, sur les difficultés rencontrées, d’éventuels effets secondaires. Les résultats sont démonstratifs, d’autant plus que cet accompagnement intervient dès le début du traitement et est poursuivi sur une durée suffisante.

Un exemple français est fourni par le programme ostéoporose de Mondial Assistance France en partenariat avec les Laboratoires Lilly. Suite à la prescription d’un traitement auto-injectable sur une population âgée, atteinte d’ostéoporose ( 73 ans en moyenne), chaque patiente se voyait proposer par son rhumatologue la possibilité de bénéficier d’entretiens téléphoniques avec des infirmiers spécialement formés au produit. Grâce à ce programme, 93,4% des patients ont obtenu une auto-administration correcte, selon les premiers résultats portant sur 2 500 personnes. Le programme se poursuit, à la demande des prescripteurs.

L’efficacité de ce type de programme n’étant plus à démontrer, reste le problème de son financement et de son encadrement. Comme toujours en matière d’innovation dans l’organisation du système de soins, le premier problème est celui du surcoût immédiat (doublé de la résistance au changement) par rapport à l’espérance de gain à moyen/long terme. Pour autant la prise de conscience en France a débuté, tant  au niveau des autorités de santé, de l’assurance maladie, que des pouvoirs publics comme l’ont montré les récents débats sur l’aspect réglementaire de l’aide à l’observance.

Denise Silber

Denise Silber, originaire de New-York, dirige Basil Stratégies, société de conseil en e-santé  et e-marketing médical, maîtrisant les dernières technologies, grâce à son réseau de partenaires en France et à l’étranger.  Auteur par ailleurs, Denise écrit sur des thèmes d’innovation dans le système de soins (Case for eHealth – European Commission ; Hôpital Modèle Invisible – Ed. Montaigne).  Et enfin, titulaire du MBA de Harvard, elle est présidente de PharMBA, l’association des MBA internationaux dans la Santé.