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Protection sociale et vieillissement au Japon

shibata_yojiro_20121218 L’adaptation du système japonais de Sécurité Sociale au vieillissement massif de la population. 

 

Le vieillissement de la population, qui est maintenant une caractéristique commune à beaucoup de pays, est particulièrement rapide au Japon.

 En raison d’une natalité faible (1,39 en 2011 contre 2,00 en France) et d’une espérance de vie considérée comme la plus longue au monde (83 ans en 2011 contre 81 ans en France), le pourcentage des personnes âgées de plus de 65 ans par rapport à la population totale du Japon s’est accru à un rythme considérable, avec une proportion de 23,1% en 2010 (contre 16,6% en France en 2009), ce qui veut dire qu’environ un Japonais sur quatre est âgé de plus de 65 ans.

Ce vieillissement sensible de la population pose à la société japonaise un problème de dépenses de Sécurité Sociale - notamment celles des retraites, mais également santé et dépendance. Par conséquent, le vieillissement de la population affecte fortement l’économie et le financement du pays.

Des réformes ont été entreprises dès le début des années 2000 pour tout à la fois accompagner les nouvelles attentes sociétales liées au vieillissement, et maitriser l’évolution des dépenses collectives.

I.- Assurance Maladie pour Personnes Agées

  Le système japonais de l’assurance maladie a en commun avec le système français le fait qu’il combine plusieurs régimes. Là où il diffère, c’est par la présence d’un régime réservé aux personnes âgées. Ce régime présente un avantage de la garantie d’un bon accès aux soins pour les personnes âgées. Cependant il présente aussi un désavantage structurel du point de vue du financement.
 
Au Japon, la part des personnes de 65 ans et plus dans les dépenses nationales de soins médicaux représente 57% (plus de la moitié!) et celle des personnes de 75 ans et plus 34% (un tier!). Si nous comparons ces dépenses par personne selon les tranches d’âge en 2010, celles des personnes de 65 ans et plus sont à peu près 4 fois plus élevées que celles des moins de 65 ans.

Les personnes âgées ont un plus grand besoin de soins médicaux, le vieillissement entrainant le gonflement des dépenses nationales de soins médicaux, problème beaucoup plus sérieux au Japon qu’en France. Cela est dû au fait qu’il existe un régime réservé aux personnes âgées de 75 ans et plus. Les retraités, soit anciens salariés, soit anciens fonctionnaires, ne restent pas affiliés au régime des employés dans le système japonais. Ils perdent leur qualité d’assurés dans ces régimes et doivent donc s’affilier après leur retraite au régime des non-salariés et des inactifs. Par conséquent, l’une des particularités de ce régime est son instabilité financière. Ainsi, une nouvelle assurance maladie pour les personnes de 75 ans et plus, baptisée « assurance maladie pour le troisième âge avancé » est entrée en vigueur en 2008. Cette nouvelle assurance rassemble toutes les personnes de 75 ans et plus, quels que soient leur statut présent et précédent.

Les personnes âgées bénéficient d’un taux réduit du ticket modérateur permettant de favoriser l’accès aux soins. Son niveau ne varie pas selon les régimes, mais seulement en fonction de l’âge. Normalement, il est fixé à 30%, mais pour un enfant qui ne fréquente pas encore l’enseignement primaire il est de 20%, et enfin de 10% pour les personnes âgées de 70 ans et plus. Par contre, ce système pénalise les actifs (jeune génération) en mettant en place des contributions aux régimes pour employés financées par les cotisations de leurs assurés. À titre d’exemple, le taux moyen des cotisations de régime appliqué aux travailleurs salariés du secteur privé est de 10% en 2012, dont 4 points destinés à la contribution au régime des personnes âgées. En plus, la part de la contribution pour ce régime dans les cotisations de travailleurs salariés a tendance à augmenter. Cela permet d’expliquer que la jeune génération est de plus en plus mise à contribution sans avoir de prestations en contrepartie.

Ainsi, une des caractéristiques de ce régime pour personnes âgées de 75 ans et plus est son financement. En effet, cette assurance est financée bien sûr par les cotisations des assurés eux-mêmes, mais aussi par un large système de compensation de la part des régimes de l’assurance fondée sur le critère socioprofessionnel ainsi que par des contributions financières de l’État et des collectivités locales. Leur part de son financement représente respectivement 10%, 40% et 50%. C’est donc la jeune génération qui est chargée de supporter les coûts de santé engendrés par les personnes du quatrième âge. Cette situation provoque naturellement la question du partage des coûts sociaux entre générations.


II.- Assurance Sociale pour Personnes Agées dépendantes                                                                    

  Le vieillissement entraîne l’augmentation du nombre de vieillards grabataires et/ou ayant soufferts de démence sénile. Par ailleurs, l’allongement de l’espérance de vie se traduit aussi par celui de la durée nécessaire pour aider les personnes âgées ayant perdu leur autonomie.

À ces problèmes s’ajoutent les problèmes institutionnels. Tout d’abord, certaines personnes âgées ne pouvaient pas vivre chez elles après leur sortie de l’hôpital, en sorte qu’elles étaient obligées de rester à l’hôpital malgré le fait qu’elles aient recouvré la santé. Il s’agit de l’« hospitalisation sociale ». L’« hospitalisation sociale » a été mise en place en raison de la disparition des proches durant les hospitalisations de longue durée ou bien en raison du manque d’établissements où peuvent aller les personnes âgées ayant perdu leur autonomie. C’est bien sûr un probléme social, mais aussi un problème financier, car c’est l’assurance maladie qui prend en charge cette hospitalisation inutile du point de vue médical. L’hospitalisation sociale a posé un problème au niveau de l’efficacité de soin.

En effet, une personne peut être dépendante sans être malade et ces 2 états requièrent des soins différents. La maladie exige des soins curatifs alors que la dépendance exige des aides pour l’accomplissement des gestes de la vie quotidienne qui ne nécessitent pas forcément l’existence d’un plateau technique. Ainsi, les soins pour personnes âgées dépendantes dans le cadre de l’hospitalisation sociale gaspillent les ressources médicales. Ensuite, les services aux personnes âgées dépendantes se sont inscrits également dans le cadre de l’assistance sociale pour personnes âgée. Le problème majeur de cette assistance concernait la manière de déterminer les services. C’est-à-dire que toutes les conditions étaient déterminées par l’administration compétente - en l’espèce, les communes -, que ce soit pour la nécessité et le degré des services, ou encore pour la répartition des personnes âgées dépendantes dans les établissements. On reproche à cette assistance de ne pas favoriser la concurrence entre les fournisseurs des services, et de ne pas laisser de libre choix aux prestataires.

Tout cela influença la nécessité croissante d’organiser le système d’aide aux personnes âgées dépendantes. Le législateur a donc adapté la loi de 1997 sur l’assurance sociale pour personnes âgées dépendantes. Elle est entrée en vigueur en 2000.

L’institution de cette loi vise les 3 objets suivants: 1) le libre choix de services aux personnes âgées dépendantes; 2) l’obtention du financement suffisant; et 3) la résolution de l’hospitalisation sociale en différenciant les soins médicaux et l’aide pour l’accomplissement des actes essentiels de la vie.

Ainsi, 3 traits caractérisent cette loi: 1) le recours à la technique contractuelle pour les services aux personnes âgées dépendantes, alors qu’auparavant les services étaient délégués par l’administration aux personnes morales d’assistance sociale et aux personnes morales médicales. Il y a donc maintenant libre choix pour les personnes âgées. En plus, il en résulte des services divers et efficaces ainsi que l’élargissement et l’aménagement de leur fondement; 2) l’adoption de la technique de l’« assurance sociale » financée par des cotisations sociales à l’instar du système allemand; et 3) la certification du besoin d’aide par la commune selon les critères et le degré de la perte d’autonomie élaborés à l’échelon national définis par arrêté ministériel du travail et de la santé.
Il s’applique aux personnnes de 40 ans et plus. Pourtant, en ce qui concerne les personnnes de 40 ans à 64 ans, le droit de prestation est limité à ceux qui sont dépendants à la suite de maladies liées au vieillissement comme l’infarctus cérébrale, hémorragie cérébrale, démence d’âge mûr etc. En revanche, toutes les personnes de 65 ans et plus qui ont besoin de cette aide ont droit à prestation selon le degré de dépendance.

 Des services fournis à domicile, mais aussi dans les établissements pour personnes dépendantes, produisent une prestation d’assurance sociale pour personnes âgées dépendantes. Les assurés sont mis à contribution par la mise en place d’un ticket modérateur d’un taux de 10%.
 Les sources du financement de l’assurance sociale pour personnes âgées dépendantes sont diverses; des cotisations sociales, des dépenses publiques - au niveau national, préfectoral et communal - ainsi que le ticket modérateur. Exception faite du ticket modérateur, les dépenses publiques prennent en charge de 50% de dépenses de services fournis, et des cotisations sociales la motié restante.

 C’est une tendance intéressante. Il est à noter le changement de rôle de l’administration dans le système d’aide aux personnes âgées dépendantes. En effet, les fournisseurs des services d’assistance sociale ne sont pas nécessairement des personnes morales de caractère public. Ils font place au secteur privé. Ainsi, l’administration joue un rôle de prise en charge des services fournis dans le cadre de l’assistance sociale - autrement dit, l’aide financière pour faciliter à l’accès aux services.

III.- Conclusion

Quels sont aujourd’hui les problèmes auxquels se heurte le système de sécurité sociale japonais visant les personnes âgées ?

Premièrement, c’est le problème financier. Comme déjà indiqué, le système de sécurité sociale japonais se caractérise par l’allégement de charges en faveur des personnes âgées afin de faciliter leur accès aux soins médicaux et l’aide aux personnes âgées dépendantes. Ce système est très apprécié des Japonais, mais, dans le contexte du vieillissement de la population, les dépenses elles-mêmes s’accroissent régulièrement. Pour résoudre les difficultés financières, deux choix s’offrent aux Japonais : soit la jeune génération accepte de prendre plus en charge les personnes âgées ; soit les personnes âgées acceptent de contribuer financièrement de manière plus importante. Nous croyons que c’est le même débat en France.

Deuxièmement, il y a le problème de la définition du terme « assurance ». Le système de santé japonais pour personnes âgées a retenu la technique de l’assurance sociale pour soins médicaux et aussi pour l’aide aux personnes dépendantes. Néanmoins, la part de cotisations sociales n’est pas prédominante dans le financement du système consacré aux personnes âgées. Jusqu’à quelle proportion est-il financé par les cotisations sociales? Et jusqu’à quelle proportion par les contributions financières de l’État et des collectivités locales? C’est une question fondamentale qui porte sur le sens même de l’assurance.


Yojiro SHIBATA
professeur adjoint spécialisé en droit social
Faculté de droit à l'Université CHUKYO

 
     
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