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Deux parlementaires parlent de dépendance

logo_silverlife_article_par_defautDeux parlementaires se sont prononcés cet été sur la dépendance

Alain TRILLARD (sénateur de Loire-Atlantique) et Valérie ROSSO DEBORD (députée UMP des Ardennes) ont présenté chacun un rapport, au début de l’été : le premier, sur la prévention de la dépendance des personnes âgées, remis au Président de la république ; la seconde, sur la prise en charge de la dépendance en Europe (déposé par la Commission des Affaires européennes de l’Assemblée nationale).


En voici, respectivement, les grandes lignes 
Après avoir entendu les principaux acteurs du secteur, André TRILLARD a présenté 10 propositions pour améliorer tout au long de la vie la prévention de la dépendance, mesures visant notamment à changer les comportements, à améliorer le soutien aux aidants familiaux et à mieux coordonner l'ensemble des intervenants impliqués dans la politique gérontologique. Au vu de l'ensemble de ces contributions issues du débat national, le président de la République et le Gouvernement annonceront les mesures retenues.

LES 10 RECOMMANDATIONS D’ANDRE TRILLARD

♦ FIXER POUR LA FRANCE L’OBJECTIF AMBITIEUX D’UN GAIN DE 3 ANS D’ESPERANCE DE VIE SUPPLEMENTAIRE EN BONNE SANTE POUR NOS AÎNES A L’HORIZON 2025

L’espérance de vie en bonne santé des Français, c’est-à-dire sans limitation d’activité ou sans incapacités majeures continue d’augmenter régulièrement depuis vingt ans. Pourtant, la période de risque accru de dépendance calculée au niveau européen ne place pas la France parmi les meilleurs élèves. Les pays du Nord de l’Europe ont en moyenne une période de risque accrue réduite de près de cinq années grâce à une politique de prévention efficace vers toute la population.

La France doit s’engager dans une politique volontariste de prévention à tous les âges de la vie, et tendre vers un objectif ambitieux d’un gain de trois années en bonne santé à l’horizon 2025.

♦ PROMOUVOIR L’ACTIVITE DES SENIORS POUR PREVENIR LA DEPENDANCE

L’activité professionnelle ou bénévole est le plus puissant moteur de longévité grâce à la stimulation intellectuelle et physique qu’elle entraîne. Sans compter les avantages économiques qui en résulteraient, une meilleure dynamique d’activité des séniors constitue le meilleur agent de prévention de la dépendance des personnes âgées en permettant de conserver plus longtemps ses fonctions cognitives et son activité générale. 

♦ LANCER UNE CAMPAGNE NATIONALE EN FAVEUR DU BIEN VIEILLIR

Le discours trop souvent négatif autour du thème du vieillissement de la population doit s’inverser. Ces représentations négatives du vieillissement freinent l’anticipation des Français dans leur état de santé futur, et le développement des politiques publiques (adaptation des logements, des transports, de la ville).

Le lancement d’une campagne nationale de promotion du « bien vieillir » accompagnée d’une loi d’orientation permettrait aux pouvoirs publics de communiquer de manière originale et positive sur la promotion de l’information et de l’éducation, la prévention des maladies liées à l’âge par le style de vie et l’éradication des facteurs de risque, la poursuite de l’activité professionnelle ou bénévole, le maintien de l’optimisme et de l’estime de soi par l’intégration sociale. 

♦ LABELLISER LES ENTREPRISES QUI METTENT EN PLACE DES PROGRAMMES DE PREVENTION ET D’EDUCATION EN SANTE

La prévention en entreprise constitue un levier appréciable en termes de prévention globale et de lutte contre la dépendance La Fondation nationale de gérontologie travaille actuellement sur un projet de recherche visant à démontrer aux employeurs et aux pouvoirs publics qu'un programme de prévention de la santé effectué en entreprise permet d'accroître la culture sanitaire.

La proposition de labelliser les entreprises participant à cet effort de prévention permettrait de changer les comportements et améliorer le bien-être et l'efficacité du personnel tout en changeant l'image de l'entreprise.

♦ CIBLER ET ORGANISER DES CONSULTATIONS DE PREVENTION VERS LES POPULATIONS LES PLUS VULNERABLES ET LES PLUS FRAGILES TOUT EN ASSURANT UN SUIVI REGULIER

Le constat d’inégalités inter et infra régionales dans l’accès aux soins et dans les indicateurs de santé est désormais abondamment étayé. Les facteurs de ces inégalités sont également largement connus : socio-économiques, mauvaise répartition régionale de l’offre de soins (équipements et professionnels de santé), risques plus spécifiques à telle ou telle région…Le vieillissement de la population à venir risque de constituer un nouveau facteur d’approfondissement de ces inégalités et une croissance accélérée de la dépendance des personnes âgées.

La mission préconise de mettre en place des dépistages précoces de pathologies (diabète, hypertension, surdité,…) en ciblant prioritairement les populations bénéficiaires de l’allocation de solidarité aux personnes âgées (ex. minimum vieillesse), celles n’étant pas couvertes par une mutuelle, ou lors d’un retour à domicile après hospitalisation. 

♦ AIDER LES AIDANTS EN S’APPUYANT SUR LES PROFESSIONNELS DE L’AIDE A DOMICILE ET EN DEVELOPPANT UN SUIVI PREVENTIF INDIVIDUEL

Plus de 4 millions d’aidants familiaux interviennent régulièrement à titre non professionnel auprès d’une personne âgée de plus de 60 ans. 75 % des bénéficiaires de l’APA sont aidés par leurs proches avec un investissement horaire deux fois supérieur à celui des professionnels.

Il convient d’une part, de conforter « l’aide aux aidants » en s’appuyant sur les professionnels de l’aide à domicile (compagnonnage). Les services d’aide à domicile prestataires seraient autorisés par les conseils généraux dans le cadre d’une mission d’intérêt général à accompagner et à transmettre leur savoir aux aidants familiaux.

La mission préconise d’autre part, le développement de structures de répit, un suivi médical régulier et préventif, et une aide dans leurs démarches notamment auprès des centres locaux d’information et de coordination (CLIC) et des maisons pour l’intégration et l’autonomie des maladies d’Alzheimer (MAIA).

♦ ENCOURAGER ET DEVELOPPER LA RECHERCHE CLINIQUE ET APPLIQUEE DANS LE DOMAINE DE LA GERIATRIE EN RENDANT PRIORITAIRES LE DEVELOPPEMENT DE LA RECHERCHE FONDAMENTALE DANS LES DOMAINES DU VIEILLISSEMENT DES PATHOLOGIES DU GRAND AGE, ET DE L’ECONOMIE DE LA SANTE

La création d’un ou de deux centres d’excellence sur le territoire en matière de recherche fondamentale et appliquée dans le domaine de la gériatrie et de la prévention de la dépendance, permettrait de réunir recherche fondamentale et plate-formes technologiques, enseignement supérieur et industrie pour apporter une réponse aux grands enjeux sociétaux du vieillissement. 

♦ LUTTER EFFICACEMENT CONTRE LES DEPENDANCES EVITABLES ET IATROGENES SURVENUES LORS D’UN SEJOUR A L’HOPITAL

La généralisation des bilans gériatriques et un accompagnement systématique des sorties après hospitalisation facilitent les retours à domicile des personnes âgées. Beaucoup d'entrées en dépendance sont ainsi évitées, du moins repoussées.

L’élargissement des prérogatives du comité de lutte contre les infections nosocomiales (CLIN) à la lutte contre les dépendances évitables et iatrogènes au sein des établissements de santé, permettrait de construire des référentiels de bonnes pratiques et de construire des indicateurs de suivi. 

♦ ENGAGER DES MESURES INCITATIVES AU PLAN NATIONAL ET LOCAL EN FAVEUR DU SPORT ET DE L’ACTIVITE PHYSIQUE DES SENIORS EN PARTENARIAT AVEC LES FEDERATIONS SPORTIVES

L’activité physique et sportive est un pilier majeur de prévention de la dépendance des personnes âgées en participant au maintien de l’équilibre nutritionnel et des capacités cognitives. Des politiques publiques devraient permettre de faciliter et développer ces pratiques pour faire venir à l’activité physique et sportive les publics qui en sont ou s’en croient exclus.

L’objectif, en partenariat avec l’ensemble des fédérations sportives, viserait à aider et développer des activités physiques et sportives non compétitives, adaptées aux populations séniors et en ciblant plus particulièrement les personnes en surpoids, sédentaires ou souffrant de maladies cardiovasculaires ou d’autres pathologies. 

♦ PRODUIRE DANS LES PROCHAINES ANNEES, TANT EN ACCESSION A LA PROPRIETE QUE DANS LE SECTEUR LIBRE LOCATIF OU DANS LE SECTEUR SOCIAL, UN PROGRAMME AMBITIEUX DE LOGEMENTS ADAPTES

La politique de l’habitat, comme celle en faveur des personnes âgées relève en grande partie des compétences du Département, même si certaines croisent celles de l’Etat, de la Région et des communes. Pour répondre à une nouvelle demande, il conviendrait de développer l’offre de logements adaptés permettant le maintien à domicile pour toutes les catégories de population, tant en accession à la propriété qu’en locatif, tant dans le secteur privé que dans le parc social
 
Lire le rapport complet:  http://www.dependance.gouv.fr/IMG/pdf/rapport_trillard_version_definitive_13juillet.pdf

Valérie Rosso-Debord (députée UMP des Ardennes) a présenté le Rapport d’information déposé par la Commission des Affaires européennes sur la prise en charge de la dépendance en Europe.

 

La dépendance, la perte d’autonomie avec l’âge, est une problématique récente. Elle est l’une des conséquences d’un phénomène heureux, celui de l’augmentation spectaculaire de l’espérance de vie depuis la fin de la Seconde guerre mondiale grâce aux progrès de la médecine, notamment.

L’augmentation prévisible du nombre des personnes âgées dépendantes par rapport à la population totale est très certainement l’un des défis majeurs que nous devrons relever dans les années futures. L’ensemble des projections démographiques le montre. La proportion et le nombre des personnes de plus de 80 ans, et plus précisément de celles de plus de 85 ans, qui est la tranche d’âge où la dépendance se manifeste, va augmenter.

Tous les pays européens sont concernés, et au-delà l’essentiel de leurs partenaires de l’OCDE, plus particulièrement le Japon et la Corée, et même des pays émergents, avec la Chine. L’enjeu est d’abord humain et démographique mais également stratégique pour les finances publiques, avec une augmentation significative des dépenses de santé et de soins au sens large, c'est-à-dire comme disent les anglo-saxons, de cure et de care.

 

Ce constat est partagé. C’est celui de l’OCDE qui vient de publier un rapport intitulé « Besoin d’aide ? », le mois dernier, comme du Centre d’analyse stratégique, qui vient de diffuser un rapport intitulé « Les défis de l’accompagnement du grand âge ».

Bien qu’elles aient été mises en place assez récemment, à la fin des années 1940 pour le pays le plus précoce, le Danemark, et dans les années 1960 ensuite, en Suède et aux Pays-Bas, les politiques relatives à la dépendance restent très diverses en Europe. Plusieurs raisons à une telle situation.

 

D’abord, chacun des pays est intervenu à partir de ses propres conceptions en matière sociale et il y a quatre grands modèles sociaux en Europe.

Ensuite, l’Union européenne n’est pas intervenue en la matière. Les seuls textes qui traitent de la question sont des textes de coordination.

Il y a, d’une part, le règlement de coordination des régimes de sécurité sociale, qui dans sa nouvelle version du règlement no 883/2004 évoque les prestations dépendance pour dire que les prestations en espèces sont exportables, et pas les prestations en nature, lorsqu’un assuré social change d’Etat membre de résidence. Il y a, d’autre part, la directive 2011/24/CE sur la mobilité des patients qui ne mentionne la dépendance, où plus exactement les soins à long terme, pour coller à la traduction littérale de l’anglais, que pour les exclure de son champ d’application. Cette exclusion est un élément important du compromis politique qui a prévalu.

Par conséquent, on constate en la matière des disparités importantes d’effort de financement de la dépendance.

Selon les estimations publiées, avec des réserves car il y a des écarts de périmètre, la France est avec 1,7 % du PIB au-dessus de la moyenne de l’OCDE. Elle est au-dessus de l’Allemagne (1,3 %), mais au-dessous de la Suède (3,6 % du PIB) et des Pays-Bas (3,5 % du PIB). La seule constante est qu’en dépit de la diversité des situations, ce sont les financements publics qui prédominent, à l’exception de la Suisse et dans une moindre mesure des Etats-Unis.

En ce qui concerne les aspects techniques, l’OCDE constate trois schémas d’organisation de la prise en charge de la dépendance :

– le premier est celui d’un seul programme ou régime, et tel est le cas en Allemagne avec un « cinquième risque » de sécurité sociale et aux Pays-Bas ;

– le deuxième schéma est moins structuré, avec plusieurs éléments autour d’une allocation universelle. C’est de celui-ci que relève la France, avec l’allocation personnalisée d’autonomie, l’APA ;

– le troisième schéma est celui du filet minimum sous conditions de ressources, et l’OCDE rattache les Etats-Unis, mais aussi le Royaume-Uni, à ce schéma.

Cette diversité des situations tend cependant à s’estomper et le diagnostic est que ce sera vraisemblablement de plus de plus le cas, car face à des défis communs, les différents systèmes devraient converger.

Les premiers éléments de convergence sont, ainsi, déjà présents avec, dans l’ensemble des pays : d’une part, la priorité au maintien à domicile, ce qui répond aux souhaits des habitants et implique, pour les pays les plus anciennement impliqués, une rupture par rapport au tout institutionnel des années 1970 ; d’autre part, le développement des prestations monétaires, plutôt que des prestations en nature sous forme d’allocation d’heures de services ; en outre, la tendance au libre choix des opérateurs, même pour les prestations en nature délivrées sous l’égide des collectivités publiques ; enfin, un rôle limité pour les assurances privées.

Le rôle des assurances privées est en général réduit et faible en termes de population couverte, sauf pour les Etats-Unis et la France, avec 5,5 millions de personnes avec une assurance privée complémentaire, ainsi que pour l’Allemagne, mais en Allemagne les caisses privées d’assurance maladie, où sont affiliés ceux des Allemands qui peuvent opter (les plus aisés), ont l’obligation d’assurer la dépendance dans les mêmes conditions que le régime public.

Aux Etats-Unis, on observe qu’outre la difficulté des personnes à anticiper suffisamment tôt les difficultés futures, faute de le pouvoir sur le plan financier ou faute de le vouloir, les limitations de garanties des assureurs jouent aussi un rôle de frein important au développement des assurances privées.

Pour l’avenir, cette convergence des systèmes de prise en charge de la dépendance devrait s’accroître en raison de plusieurs éléments.

Il s’agit d’abord de la nécessité de conserver une offre de soins adaptée, et par conséquent, d’avoir suffisamment de main d’oeuvre, ce qui implique un statut plus attractif et aussi, vraisemblablement, un recours à l’immigration. Dans certains cas, d’ailleurs, il y a actuellement appel à des clandestins en raison des contraintes de coût et de garde des personnes continûment nuit et jour. Il s’agit ensuite de la nécessité d’avoir une mutualisation la plus large possible, avec une extension de la population couverte permettant de couvrir des personnes qui n’ont pas les mêmes capacités contributives. Il convient, enfin, de tenir compte de la pression de l’efficacité croissante des prestations avec un recours accru aux nouvelles technologies, telles que la e-santé, pour autant que ces techniques le permettent et sans perdre de vue que la dimension humaine reste essentielle en la matière. Au Japon, les techniques robotisées sont déjà très développées.

Sur la mutualisation la plus large possible pour assurer un financement pérenne, l’OCDE rappelle que l’arithmétique financière n’est pas simple en la matière puisque toutes les personnes âgées ne deviennent pas dépendantes, seules un cinquième le devenant en l’état, et qu’une fois qu’une personne est dépendante, il y a par nature incertitude sur la durée des prestations. L’espérance de vie à domicile en cas de perte d’autonomie et celle en établissement sont connues, mais la variabilité est forte sur le plan individuel. En outre, comme les organismes de prévision aux Pays-Bas l’ont fait remarquer, le coût de la dépendance s’accroît très fortement et très brutalement dans les derniers moments de la vie. Ce sont d’ailleurs ces éléments qui font qu’en l’absence d’obligation, les assurances privées ne se développent pas et prévoient des plafonds de garantie importants.

De manière à permettre des comparaisons d’ensemble avec d’autres pays, la deuxième partie du rapport présente aussi la situation en Allemagne et aux Pays-Bas, deux Etats membres où des missions sur place ont pu être effectuées, ainsi qu’au Royaume-Uni. En dépit de la difficulté des comparaisons, même s’ils partagent tous deux une conception large de la perte d’autonomie couvrant sans condition d’âge toute la dépendance mais aussi le handicap et les pathologies psychiatriques, l’Allemagne, avec 1,3 % de son PIB, et les Pays-Bas, avec 3,5 % de son PIB, dépensent la même enveloppe de l’ordre de 15 milliards d’euros pour la dépendance et de 20 à 25 milliards d’euros au total sur tous les cas de perte d’autonomie.

Or, ces deux pays ont un écart de population d’environ 1 à 5, et un écart de PIB par tête à l’avantage des Pays-Bas, ce pays étant, hormis le Luxembourg, le pays le plus riche d’Europe.

S’agissant de l’Allemagne, celle-ci dispose d’un régime obligatoire depuis 1995. Ce régime a été créé pour alléger la charge des communes au titre de l’aide sociale. Il est adossé à l’assurance maladie. La question de l’affiliation à l’assurance dépendance ne se pose donc pas. Organiquement, les caisses sont cependant séparées, même si jumelées. Le financement de l’assurance dépendance se fait par cotisations sociales, avec un taux de 1,95 % partagé entre employeurs et salariés de manière égale dans 15 Länder sur 16. Une surcotisation de 0,25 % est exigée des personnes sans enfant. La part patronale a été compensée par une journée ouvrée supplémentaire dans les Länder où le financement est paritaire.

Le dispositif prévoit trois niveaux de dépendance qui donnent droit à des prestations en nature, avec libre choix si possible du prestataire agréé par la caisse dépendance compétente, ou des prestations en espèces d’un montant moins élevé. La priorité est donnée au maintien à domicile sur le placement en institution.

C’est un système forfaitaire, sur le plan financier. Si les prestations dépassent le montant octroyé, alors le bénéficiaire assure le paiement de la différence, et s’il ne le peut pas, ce sont les communes qui interviennent au titre de l’aide sociale.

En ce qui concerne enfin les aidants, des dispositifs prévoient deux types de congés, l’un court de dix jours, l’autre de 6 mois. Une réforme a prévu une nouvelle possibilité de modulation du temps de travail sur deux ans, mais la négociation collective s’avère délicate, selon les éléments communiqués. De tels dispositifs sont essentiels pour éviter l’épuisement des aidants.

Comme dans tous les pays, l’Allemagne envisage des pistes de réforme. Celle qui suscite le plus de débat, proposée par le Dr Philipp Rössler, du Parti libéral FDP, est le recours à une dose de capitalisation pour faire face au déficit futur. Certains, majoritaires semble-t-il, y voient une atteinte au principe de la solidarité nationale.

Les Pays-Bas sont le deuxième pays présenté dans le rapport. C’est un système ancien avec un financement public pour l’essentiel et des paiements des bénéficiaires sous la forme d’un co-paiement. Ce dispositif a été modifié en profondeur en 2007 avec le transfert d’une partie des compétences aux communes, en comptant que la mise en jeu de l’échelon de proximité engendrerait des économies. Les transferts financiers correspondants sont intervenus sous forme de dotations d’Etat attribuées sur la base de critères objectifs.

Il y a donc deux systèmes de prestations, l’ancien AWBZ maintenu, dont le périmètre est réduit, et le nouveau WMO, qui est communal.

Sur le fond, les Pays-Bas privilégient maintenant le maintien à domicile, ce qui n’était pas le cas auparavant lors du « tout institutionnel », et développent aussi le rôle des aidants familiaux et les prestations en espèces, sous la forme du budget personnel ou PGB.

Un élément à noter aux Pays-Bas est l’importance du nombre des logements adaptés à la dépendance, qui doit être porté progressivement de 1,5 million à 2 millions vers 2014.

Le troisième pays présenté dans le cadre du rapport est le Royaume-Uni. Il ne relève pas de la même philosophie. Il est rattaché par l’OCDE au système du filet de sécurité. Certes il existe une allocation universelle, perçue au-delà de 65 ans, mais son montant est faible eu égard aux besoins (191 livres par mois et 288 livres par mois pour ceux qui ont besoin d’aide la nuit) et l’essentiel des prestations sont délivrées par les collectivités locales (councils) et placées sous conditions de ressources. Il y a peu de place en maisons de retraites (360 000). Dans ce contexte, l’essentiel repose sur les aidants, pour lesquels des mesures sont prévues avec sous certaines conditions une allocation de 55 livres par semaine.

Depuis plusieurs années, la question d’un National care service, pendant du NHS, avec un socle minimum de prestations gratuites est évoquée.

Dans une optique strictement comparative, la troisième partie du rapport tire quelques enseignements concrets des expériences étrangères.

Pour ce qui concerne le financement, on constate ainsi une grande diversité dans la répartition entre l’impôt, les cotisations sociales, les paiements des assurances privées et la part acquittée par le bénéficiaire. C’est le résultat d’un grand pragmatisme.

Un élément à signaler est qu’il existe deux mécanismes de plafonnement. Le premier est au bénéfice de l’organisme payeur, comme en Allemagne. Les prestations sont plafonnées et la différence est à la charge du bénéficiaire, de sa famille ou à défaut de l’aide sociale. Le second est en vigueur en Suède et aux Pays-Bas. On limite la participation du bénéficiaire, les co-paiements, de telle sorte qu’il lui reste un minimum de revenu disponible. Ce principe du pécule qui reste disponible est clairement plus coûteux pour le système de financement.

Sur l’organisation et la délivrance des prestations, le rapport met en évidence plusieurs constantes ou éléments spécifiques. Ainsi, en matière de prévention, on observe dans une grande entreprise de Finlande un suivi personnalisé des salariés, dans le cadre d’une médecine du travail plus fréquente, de manière à s’assurer au-delà de 45 ans que le poste de travail est bien adapté. C’est une logique préventive du bien vieillir, particulièrement intéressante.

Sur l’évaluation de la personne, qui est systématique, elle est menée aux Pays-Bas par un organisme indépendant, le CIZ, pour les prestations de l’AWBZ.

La question du respect de l’éthique et de la dignité des personnes est traitée partout, avec notamment des mesures de lutte contre la maltraitance, des obligations de qualité et des rapports d’inspection. En Allemagne, les rapports sont accessibles sur Internet.

Sur le respect de la volonté de la personne en matière de choix entre le maintien à domicile ou placement en institution, ou de choix sur les questions médicales ou de fin de vie, les dispositions existent. Leur accès sur Internet comme c’est le cas en Allemagne auprès de certains organismes, facilite les procédures.

S’agissant de la question clef, à savoir de la répartition des personnes entre les soins à domicile et l’hébergement en institution, environ 70 % de la population concernée des pays de l’OCDE est à domicile. Cette situation correspond aux voeux des personnes. Il y a quelques exceptions, dont la Belgique en Europe avec 45 % des personnes en institution.

C’est d’ailleurs la solution la plus économique pour les finances publiques. Elle bénéficie aussi du développement des formules intermédiaires, et notamment des formules d’accueil diurne, avec des exemples en Espagne et au Royaume-Uni. Il y a possibilité de maintien à domicile plus longtemps, tout en allégeant les aidants et en permettant à l’accès à des prestations parfaitement professionnalisées et adaptées.

Sur les maisons de retraite médicalisées ou non, la difficulté est toujours pour les foyers l’importance du reste à charge dans les pays comme l’Allemagne où le coût est plus élevé que les prestations publiques.

Le rapport évoque également le cas des aidants, dont le rôle va partout croissant, et pour lesquels il convient d’éviter les phénomènes d’épuisement. Des dispositifs relevant de la logique d’un statut sont prévus : congés ou aménagement d’horaire.

négociés avec l’employeur, comme au Royaume-Uni, formation, dédommagement, aide à l’accomplissement des tâches, et droits sociaux sont évoqués. Il faut bien veiller cependant à ce qu’ils soient adaptés. Lorsque qu’une grande proportion des aidants sont des conjoints âgés, les dispositifs de congés ou de validation des points de retraite ne concernent qu’une moindre proportion de l’ensemble des aidants.

Enfin, le rapport traite en dernier point la question de la coordination des différents intervenants, l’une des plus difficiles. Elle est partout posée. Au-delà de l’impératif du guichet unique, la formule du coordonnateur, comme en Suède et en Allemagne, est clairement digne du plus grand intérêt, de manière que quelqu’un d’autre que les personnes dépendantes ou les familles dispose d’une vision d’ensemble et puisse les orienter le mieux possible dans le maquis institutionnel que l’on constate partout en raison du grand nombre d’interlocuteurs concernés : Etat, collectivités locales, sécurité sociale, organisme dépendance, assurances privées, prestataires de soins

Rapport complet : http://www.assemblee-nationale.fr/13/rap-info/i2647.asp

 
     
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